Historia Médica - Dr. Jorge Ivan Cañas

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Historia Médica

DR. JORGE IVÁN CAÑAS CIRUGÍA PLÁSTICA, ESTÉTICA Y RECONSTRUCTIVA FACIAL Y CORPORAL.

Historia Médica

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El/Los procedimientos de tu interés son: *

Faciales
Corporales
Faciales y corporales

Propósito de la consulta

¿Cuáles son los cambios que deseas en tu cara y/o cuerpo? *

Describe claramente cuáles son los objetivos que quieres lograr en tu cuerpo. Realízalo en órden de importancia de mayor a menor. Coloca todos los detalles que te imaginas; esto nos acerca a un mayor grado de satisfacción

Información médica

Diseño

¿Te aplicas toxina botulínica (bótox) ? *

Sí
No

¿Cada cuanto tiempo? *

Diseño (copia)

¿Tienes Rellenos Faciales? *

Sí
No

Especifíca qué rellenos tienes:

Diseño (copia)

¿Le han practicado cirugías previas? *

Sí
No

Especifique qué cirugías previas *

Diseño

¿Ha padecido alguna enfermedad? *

Sí
No

Especifique qué enfermedades ha padecido *

Diseño

¿Tiene alguna alergia? *

Sí
No

Especifique qué alergias tiene *

Diseño (copy)

¿Transfuciones previas? *

Sí
No

Especifique sobre las transfuciones recibidas *

Diseño (copy) (copy)

¿Toma algún medicamento actualmente? *

Sí
No

¿Qué medicamentos toma actualmente? *

Diseño (copy) (copy) (copy)

¿Alguna vez ha estado hospitalizado? *

Sí
No

Especifique sus hospitalizaciones *

Diseño

¿Tiene antecedentes de enfermedades familiares? *

Sí
No

¿Qué enfermedades familiares padece? *

Diseño

¿Actualmente se encuentra sano? *

Sí
No

Especifique *

Ciclo menstrual

Diseño

Ciclo

Regular
Irregular
No menstrúo

Duración en días

Aproximado

Método de planificación *

Especifique cómo es su ciclo menstrual

Última fecha de sangrado

¿Está lactando actualmente? *

Sí
No

Hijos

Diseño

¿Tiene Hijos? *

Sí
No

¿Tiene pensado tener más hijos? *

Sí
No

¿Tiene pensado tener hijos? *

Sí
No

Estilo de vida

¿Realiza actividad física / deporte? *

Sí
No

Actividad física

Tipo de actividad física / deporte

Frecuencia con la que lo practíca

ej. diario, semanal, 3 veces por semana, etc.

¿Consume drogas recreativas y/o estupefacientes? *

Sí
No

drogas

Tipo de drogas

ej. marihuana, cocaina, extasis, anfetamina, etc.

Frecuencia con la que consume

ej. diario, semanal, varias veces al día, etc.

¿Consume tabaco, vapes o cigarrillos electrónicos? *

Sí
No

tabaco

Tipo

ej. cigarrillos, vape, cigarrillo electrónico, tabaco puro, hookah, etc.

¿Desde qué fecha consume tabaco?

ej. desde adolescente, hace 5 años, etc.

Frecuencia con la que consume (copy)

ej. diario, semanal, varias veces al día, fumador social, etc.

¿Consume alcohol? *

Sí
No

alcohol

¿Desde qué fecha consume alcohol?

ej. desde adolescente, hace 5 años, etc.

Frecuencia con la que consume alcohol

ej. diario, semanal, varias veces al día, tomador social, etc.

Diseño

¿Está interesado/a en una Lipoescultura y/o Abdominoplastia? *

Sí
No

Alimentación

Diseño

¿Qué comes generalmente en un día normal?

Describenos de manera resumida tu rutina diaria de alimentación

¿Cuál es el peso que mantiene?

¿Cuál es tu peso actual? (KG) *

IMC

¿Qué cambios haces a tu alimentación los fines de semana o en viajes?

Describenos de manera resumida los cambios que haces en tu alimentación

¿Cuál es el peso que quiere?

¿Cuál es tu estatura? (cm)

Dissclaimer IMC

Perfil psico-emocional

Responde con total sinceridad las siguientes preguntas

Diseño (copia)

¿De quién fué la decisión de operarte? *

¿Qué otra persona influye en la decisión que has tomado para esta cirugía? *

Califica de 0 a 10 tu estado de ánimo y de energía vital. Descríbelo *

0 = Mucha angustia y/o preocupación - 10 = Muy contento y felíz

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Centro exclusivo especializado en Cirugía Plástica Facial y Corporal en Medellín, Colombia.

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Contacto

Pacientes en Colombia: (+57) 301-381-3622
Pacientes Internacionales: (+34) 634-678-360
Email : info@latinfacialplasticsurgery.com
Dirección : Carrera 25A # 1a sur - 45
Torre médica 1 - C.C. El Tesoro
Consultorio 1230.
Medellín, Colombia.

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